Локтевой сустав
Определение вида травмы локтя СИМПТОМЫ Боль, возникающая в любом из трех отделов локтевого сустава,максимально ощущается в самом суставе, непосредственно в месте еевозникновения. Выраженная артропатия может вызвать иррадиацию боливниз по предплечью и, вменьшей степени, вверх на плечо (рис. 127). 
Боль при латеральном эпикондилите ("локоть теннисиста")обычно максимально выражена в области самого над мыщелка , иррадиируя вниз по наружной поверхности предплечья вплоть до кисти(рис. 128). 
Она особенно выражена при сильном сжатии разогнутойкисти. Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф»)дает максимальную болезне нность в области внутреннего надмыщелка ииррадиирует вниз по сгибательной поверхности до кисти (рис. 129).
Боль при бурсите локтевого отростка хорошо локализована иобычно не изменяется при активных и резистивных движениях в локтевомсуставе. Она может провоцироваться постановкой локтя на стол или присгибании в локте при ношении плотной одежды. В области локтевого сустава находится четыре дерматома (рис. 130). 
Боль, иррадиирующая в локоть сверху, обычно плохо дифференцируется,и ее максимум находится в другом месте. Она может быть при пораженииплечевого сустава или вращающей манжеты плеча, а также при ущемлениикорешка (С5 или С6; реже Т1 или Т2). Боль может иррадиировать вверх влокоть при теносиновите де'Курвена, синдроме карпального канала иливыраженной артропатии лучезапястного сустава, что наблюдается реже. ИССЛЕДОВАНИЕ Вначале исследование проводится спереди и сзади, поддерживая рукупациента сбоку, затем исследуется активное сгибание, разгибание,супинация и пронация. Потом проводится пальпация. ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ Сзади (рис. 131) наиболее выступающей точкой является локтевойотросток. Определяемые по бокам ямки отделяют его от надмыщелков. Приэтом медиальный надмыщелок выступает больше латерального (прираспрямленном локте все три костных выступа лежат на одной линии). 
Спереди (рис. 132) локтевая ямка имеет треугольную форму иограничена сверху двуглавой мышцей и ее сухожилием, медиально —круглым пронатором и общими сухожилиями, латерально-плечелучевоймышцей, дно выстлано плечевой мышцей, ее сухожилием (+ капсулойсустава и супинатором). 
В ямке проходят плечевая артерия и вены,срединный и мышечно-кожный нервы и поверхностно срединная кубитальнаявена,соединяющая медиальную и латеральную промежуточные подкожныевены. Локоть исследуется спереди и сзади при выпрямленной сбоку оттуловища руке. Обратите внимание на: Изменения кожи Например, наличие эритемы (ограниченной при бурсите или диффузнойпри артрите) и рубцов. Область разгибателей является обычным местомдля псориаза, узелков и пролежней (рис. 133). 
Припухлость Спереди синовит лучше всего определяется над головкой луча, асзади - над выемками возле локтевого отростка (с внутренней стороныбольше, чем с наружной). При выраженном синовите припухшей выглядитвся область локтя. Локтевой бурсит дает локальную гладкую припухлостьвокруг возвышения локтевого отростка (рис.134). Наличие узелковвнутри делает его контур комковатым. 
Деформацию В частности, может определяться вальгусная или варуснаядеформация, фиксированная разгибательная контрактура (спереди),задний подвывих локтевого отростка по плечевой кости (сзади). Положение При поражении капсулы ограничение возникает прежде для сгибания,потом для разгибания. Супинация/пронация страдает позже. Поэтому приналичии синовита или выпота наиболее удобным для больного являетсяположение сгибания (около 45 - 70 градусов). ИССЛЕДОВАНИЕ В ДВИЖЕНИИ Попросите больного согнуть локоть, оценивая наличие ограниченияактивного сгибания и разгибания, а также возникновение стрессовойболи. Затем попросите пациента совершить супинацию и пронацию присогнутых до 90 градусов и прижатых к туловищу локтях (рис. 135). Еслиесть какое-либо поражение проксимального или дистальноголуче-локтевых суставов (или плечелучевого), то эти движения будутболезненны и/или ограничены. Пациент часто предпринимаетвспомогательный маневр, приводя локоть к центру живота, чтобыротировать локтевую кость и таким образом увеличить супинацию (рис.136). 
ПАЛЬПАЦИЯ 1 Сзади Станьте позади больного, стоящего с расслабленными плечевымисуставами и слегка согнутым локтевыми. Определите: Повышение температуры Проведите тыльной поверхностью кисти по нижней части плеча, локтюи предплечью, оценива повышение температуры над паралоктевымвпадинами и локтевой сумкой. Припухлость, болезненность Синовит дает пальпируемое мягкое припухани над паралоктевымивпадинами. Сильная пальпация в этой области может выявитьболезненност капсулы (рис. 137). Определите наличие припухания надлоктевой сумкой вначале при разогну том суставе; при сгибании сумкастановится более напряженной и выбухающей. При умеренном изначительном скоплении жидкости может определяться симптомфлюктуации. Для выявления узелков пальпируйте вдоль разгибательнойповерхности предплечья. 
Деформацию Ориентиры медиального и латерального надмыщелков определяютсялегко. Положите большой, указательный и средний пальцы одной руки налоктевой отросток и надмыщелки. При разгибании пальцы лежат на однойлинии, при сгибании они образуют равнобедренный треугольник (рис.138, 139). Нарушение этой симметрии при сгибании указывает науменьшение высоты локтя в результате изнашивания хряща или кости(«симптом треугольника»). 
Крепитацию Положите палец в каждую из паралоктевых выемок. При сгибании иразгибании может ощу- щаться крепитация в плече-локтевом и плечелучевом суставах. Периартикулярные структуры Для выявления утолщения и непропорциональной болезненностилоктевого нерва пальпируйте его ниже медиального надмыщелка. этонаиболее частое место его утолщения. При увеличении могутпальпироваться супракондилярные лимфатические узлы. 2 Спереди Повышение температуры Опять используйте тыльную поверхность кисти для определенияповышенной температуры в области головки лучевой кости. Припухлость Пальпируйте над головкой лучевой кости для определения мягкогоприпухания при синовите. Иногда пальпируемое расширение синовииспереди может почти полностью занять всю локтевую ямку(предрасполагая к частичному парезу лучевого нерва из-за давления назадний межкостный нерв). Проксимальный луче-локтевой сустав (болезненность,гипермобильность, крепитация, объем пассивной подвижности) Давление на головку лучевой кости может вызвать болезненностькапсулы/суставной щели и, если имеется сопутствующее разрушениесустава и разболтанность круглой связки, повышенную подвижностьголовки и крепитацию. Положив большой палец на область головкилучевой кости, производите пассивную супинацию/пронацию другой рукой(большой палец помещается над шиловидным отростком локтевой кости,рис. 140) и определите наличие крепитации (в обоих суставах). Оценитеобъем пассивных движений и спросите о возникновении боли.
Пассивное движение в плече-локтевом суставе Оцените объем пассивного сгибания/разгибания (обращая внимание наограничение + стрессовую боль) и сравните с объемом активныхдвижений. Одинаковое ограничение указывает на синовит, больший объемпассивных движений говорит скорее за нейро-мышечное, чем суставноезаболевание. Болезненность надмыщелков, резистивные активные движения Для определения «локтя теннисиста» пальпируйте областьначала разгибателей па латеральном надмыщелке. В некоторых случаяхболезненность определяется немного дистальнее, в области головкилучевой кости. Наличие эпикондилита подтверждается при выполненииактивного разгибания кисти против сопротивления этот приемвоспроизводит боль (рис. 141). 
При медиальном эпикондилите («локтеигрока в гольф») болезненный участок пальпируется надмедиальным надмыщелком в месте прикрепления группы сгибателейкисти/пронаторов (круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длиннаяладонная мышца, локтевой сгибатель кисти). При супинированной рукеактивное сгибание кисти против сопротивления воспроизводит боль (рис.142). 
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ Стабильность коллатеральных связок Ее можно проверить следующим образом: согнуть локоть пациента подуглом 20 - 30 градусов, а затем, держа его в одной руке, совершатдавление в варусном (для оценки латеральной связки) и вальгусном (длямедиальной связки направлениях, удерживая дистальный отдепредплечьядругой рукой (рис. 143) и обращать внимание на появление любой болиили избыточной подвижности. 
Тесты при ущемлении нерва в области локтя Локтевой нерв поражается чаще, чем срединный или лучевой. Полезныследующие тесты: Симптом Тинеля (Tinel) Легкое постукивание по локтевому нерву в том месте, где онпроходит в медиальной паралоктевой выемке, вызывает покалывание виннервируемых локтевым нервом участках предплечья и кисти дистальнееточки компрессии (рис. 144). 
Тест сгибания локтя Пациент держит локоть на протяжении пяти минут в состояниимаксимального сгибания. Покалывание в иннервируемой локтевым нервомобласти опять-таки указывает на кубитальный туннельный синдром. Тест щипкового хвата Пациент пытается противопоставить кончики большого и указательногопальцев. Если нормальное положение «кончик-в-кончик»заменяется положением «подушечка-к-подушечке» (рис. 145),то это указывает на нарушение функции сгибателей указательного и большого пальцев, что,в своюочередь, позволяет предположить ущемление переднего межкостногонерва, когда он проходит между двумя головками круглого пронатора(«синдром переднего межкостного нерва»). 
Если имеетсяущемление срединного нерва еще до переднего межкостного деления, тонаблюдается также слабость лучевого сгибателя кисти, длинной ладонноймышцы и сгибателя пальцев («синдром круглого пронатора»).В обоих случаях имеется нарушение чувствительности области срединногонерва. Изредка срединный нерв может ущемляться в месте прохождения (+с плечевой артерией) под связкой Струзера (Struther), аномальнымпучком, имеющемся у 1 % людей и идущим от шпоры плечевой кости кмедиальному надмыщелку. В этом случае («синдромсупракондилярного отростка плечевой кости») также вовлекается икруглый пронатор (+ наблюдаютя сосудистые и неврологическиесимптомы).
| 
